作者|杨念群
整合|余雅琴
“瘟疫”发生与普通疾病不同，个体病痛如不传染，基本可与他人无涉。但瘟疫一起，则仿佛好大一片天空都被毒魔吞噬笼罩，毒气四溢之际，人人惶惶自危，常常闹得昏云惨雾，天地玄黄，为之色变。正因如此，近代以来的防疫行为从来都不是以个体活动的形式出现的，每当毒雾弥散之际，四处剿杀追逐病毒，强行区隔正常与非常之人的宏大场面，就极易演变成一种相当壮观而又规训严整的医疗群体行动。“防疫”与“避疫”也就不可能单纯作为一种医疗手段仅仅与局部的个体病人发生关系，而是与各种复杂的社会生活形态密切相关。
杨念群。
传统认知：“医疗”也是“社会”现象
在中国传统地方社会的认知框架中，“医疗”是作为一种“社会”现象而被对待的，例如在传统地方社区面临瘟疫传播的威胁时，施医治病往往就是社会化的慈善事业的一个组成部分而根本无法独立出来。“医疗”过程作为一种专门化的程序被从社会生活中剥离出来加以观察，是现代科学眼光审视下发生的结果。可是如果仅仅用后人形成的所谓“科学眼光”来看待弥漫于“社会”之中而熏染出来的中国“医疗”观，自然常常会觉得荒诞不经，难以苟同，从而把根植于日常生活中的“医疗”现象与国人同样植根于如此情境中看待世界的方式分离开来，形成了相当单调的判别标准。
如果回到中国历史的现场中进行观察，会发现许多医疗现象的出现不但是文化环境的产物，而且其治疗过程本身就是一种相当复杂的社会行为。比如中国农村中长期存在的“准疾病状态”的现象，病人发作时的临床症状根本无法通过中西医的任何正常诊疗手段加以治愈，而必须求助于被传统与现代医学排斥的文化仪式行为如画符、祭扫、做法等方式。这时，纯粹的科学解释就会显得极为苍白无力。更为重要的是，当疾病作为个别现象存在于个体病人身上时，完全可以通过施医送药的纯粹医疗途径予以解决，可当某种疾病以大规模瘟疫传播蔓延的方式影响着社会秩序的稳定时，对付病菌已不仅仅取决于医治病症本身是否有效，更是一种复杂的政治应对策略是否能快速见效的问题。
清代的历史已经证明，瘟疫控制的程度和时间长短往往与社会和政治应对策略的有效性成正比关系，而不完全取决于医疗对个体病患者的实际治愈水平。或者也可以说，不同的政治与社会组织的应对策略决定着防疫的成效和水平。从“社会史”而不是从单纯“医疗史”的角度观察，正可以看出时疫发生时社会与政府行为在社会动员组织与整合能力方面的差异性。
清代：“济贫”“施医”开始分离
清代咸同时期以后，瘟疫的频发程度越来越高，但清政府出面进行官方干预控制的行为和实际作用却在萎缩。深究其原因，就会发现这种悖论现象的产生与清初中央政府与基层社会在对民间生活进行控制方面出现了利益格局的再分配有关。
《清明上河图》中的宋代药店。
就清代最为富庶的江南地区情况来看，虽然医疗职能普遍由地方社会承担，如宗族、各种善堂等慈善机构，但它们都具有一个共同的特点，即均不能算是纯粹单独的医疗机构，而是大多在主体救济功能之外兼具施医诊治的作用。比如乾隆时上海的同善堂就兼有施馆、施药、惜字、掩埋的多项功能，所以都不是“专门化”的医疗机构。而且这些慈善功能基本延续着宋代以来分散性的乡贤救治的地方传统。如《水浒传》中描写宋江出场时就说他：“常散施棺材药饵，济人贫苦。”在地方社会遭遇大疫时，这些零散的救助活动很难真正发挥作用。但另一方面，道光以后，中国地方社会的综合性善堂急速增多，意味着其中所包涵的医疗救治成分也会相应地增多，这就为西方医疗行政体系的介入奠定了基础。后来更有“施医局”这样的机构从善堂系统中分化出来独立运作，从而使原来善堂救济“贫病”的功能内涵悄悄发生了变化，“病”作为救济对象已不只是“贫”的延伸，而是被相对独立划分了出来。所以道光以后的施医局等专门机构的出现是传统医疗资源自身发展的结果，它与西医医院虽在诊疗手段和组织形式上大有不同，但在对疾病治疗进行空间组织方面却有相互衔接与共容的地方。不过，是否可以马上就此得出结论说，西方医药文明与中国传统医药资源共同促成现代医院的出现与发展，似乎还难以仓促定论。
由此可知，要解释这一现象的发生，显然不能靠纯粹意义上的所谓“医疗史”研究加以说明，也不能依赖于传统意义上对上层机构的“制度史”分析方法予以诠释。因为清代的防疫体系往往与各种传统的社会组织功能缠绕在一起，通过它们的作用才得以显现，这种复杂的情况不是纯粹依赖观察医疗现象的狭隘视野能够加以归纳的。与之相关的是，清代防疫系统似乎只有在“地区性”的境况中才能凸现其意义，而无法从传统政府整体职能运筹的角度评估其有效性。
古人的“隔离”观念：不仁
既然中国近代以来的救灾赈济可以被勾画出一种临时应对机制向常设机构转换的线索，由于时疫流行也有一定的效率和周期，因此其应对方式也有从临时性向常设性转换的过程，同时又大多受制于特定的社会和文化观念。如果从文化观念传承的角度观察，对什么是“时疫”的观察，古人与今人即有较大差异。“时疫”可通过各种渠道利用细菌传染的看法完全是西方现代医学传入后发生的观念。直到清代，中国人对“时疫”的认识仍是把“流行病”与“传染病”相混淆。中国古代虽有“预防论”较早出现的记录，却对疾病能够“传染”缺乏有效的认知。所以古人“避疫”皆出于本能反应，如重九登高健身等，这种本能经验与医理上对瘟疫传染的阐明没有直接的联系。这并不是说古人就没有“隔离”的观念，古人虽无法认知时疫由细菌所致，但有瘟疫是由暑湿秽恶之气所致的观念，故避疫法中亦有回避疫气的各种方法。宋代苏轼在杭州任官时即捐资创立安乐病坊，徽宗又诏令各郡设安济坊，有的安济坊可设病房数间，用于隔离病人以防传染。不过古人隔离观念的完善一直受制于文化观念与机构设置的双重压力。
清代医馆挂匾。
从文化传统上而言，自古“隔离”观念就受到中国道德观频繁而顽强的阻击，如晋时就有记载说当朝臣家染上时疫，只要有三人以上被感染时，即使没有被染上的人，在百日之内不得入宫。这种有效的隔离方法却被当时人讥讽为行为“不仁”。到了清代，江南文献中还有不少弘扬时疫流行，人不敢扣门时坚持照看病人的记载。更有的文人写出《避疫论》这样的著作，抨击“隔离”措施是使“子不能见其父，弟不能见其兄，妻不能见其夫，此其残忍刻薄之行，虽禽兽不忍而为”，显然是把本能的“隔离”行为提高到了捍卫儒家道统的角度来认识了。
从机构演变的历史立论，明清以后的系统“隔离”措施确实有日益萎缩的趋势，其功能常常由救济机构如善堂等承担起来。如此推断，遭逢大疫时，“隔离”作为救治手段并没有成为整个社会的自觉行为，这与当事人对时疫控制总是采取临时性、分散性的应对策略，而无法组织起大规模的有效动员行动的现象是互相吻合的。民间社会的传统中医绝大多数是采取坐堂应诊的方式，有时是坐店（药店）应诊，完全处于个体分散状态。所以当瘟疫爆发，并以极快速度流行开来时，虽然中医不乏有特效药方施治成功的例子，但因缺乏防疫隔离的群体动员规模和强制性空间抑制机制，所以在时疫流行控制方面难有作为。
统治方式的变化与地方医疗资源的近代性
那么，为什么会出现政府控制疾病能力逐步萎缩这种历史现象呢？原因固然很复杂，不过宋代以后中央政府与地方社会之间的关系发生了明显的变化应是影响其控制疾病机制的重要因素。
从基层社会结构演变态势而言，宋代以后，官府在医疗事业方面所采取的举措很大程度上开始让位于地方基层组织，这大致出自两个原因：一是中华帝国的统治机能在宋以后发生的重大变化是，表面上其官僚职能的运作日趋低下，实际上却是整个统治空间地域的扩大化导致治理模式的转换，治理秩序的稳定与否当然是历代官府关注的聚焦点，但宋以后统治区域的扩大导致原先依靠律法监控为主要手段的统治方式，由于无法面面俱到地把触角伸向底层社会，所以必须在基层寻找“地方代理人”以贯彻上层意图，这些被称为“乡绅阶层”的地方代理人往往不是官僚系统里面的正式成员，其控制社会的方式也与官府仅仅依靠律法施政的传统有所不同，从而演变成了以“教化”为先的“道德化”基层治理模式。他们的出现会逐渐分享和争夺官方的统治资源。二是正因为官府往往只注意投入更多的精力去稳定社会秩序，而对并非直接关系到统治秩序的地方福利与医疗卫生事业缺乏积极干预的兴趣。而地方社会则通过宗族、乡约等组织从“道德化”的角度承担起维护社会秩序的任务。只有在社会控制形式开始从依靠律法暴力统治向以教化为主要统治手段实行过渡后，政府无力在道德层面上直接对基层社会施加影响，而必须把这个空间出让给地方代理人时，才可以理解为什么宋以后的医疗组织往往包涵在慈善组织的运转中，因为慈善组织恰恰是中国整个社会秩序的维系越来越趋于“道德化”的一种体现。
江南医疗机构日益从慈善组织中独立出来，与清中叶以后地方组织日趋活跃有非常密切的关系，从某种意义上说，这种现象的发生是中国社会内在发展需要的结果。有许多论者往往由此出发从反“西方中心论”的角度极力寻找中国社会自主运转的合理性。如果从地方社会与国家互动关系的角度观察，民间医疗资源在乾嘉以后确实出现了重新整合的迹象，不但在嘉道以后日常性的救疗措施渐趋增多，而且许多专门医疗机构如医药局等也逐步从综合性的慈善机构中分离出来独立运作，而能够支撑这种相对独立运作的缘由之一是其经费来源开始依靠稳定而具有灵活性的丝捐和铺捐等，并通过收取号金的方式累积治疗资金，这样就改变了过去单靠不稳定的乡绅捐助维持慈善事业的旧格局。这些变化都可以说与近代西方医疗体系的进入有相契合的地方。
清末以后中西医冲突的焦点：防疫
不过这尚不足以说明江南地方医疗资源的重组就已具备典型的“近代性”特征，因为它们缺乏近代医疗系统所具有的规训与强制的色彩。现代医疗制度的一个重要特征是国家介入地方组织进行统一规划，使之形成一种社会动员式的运作方式，特别是面对疫病流行的场合时，“防疫”作为卫生行政的应急措施启动后，其强制程度更为明显，如强迫隔离、注射疫苗、强行疏散人口和集中消毒等行为，无不与中国地方社会温情脉脉的救济原则和传统医疗模式相冲突，甚至会导致相当普遍的心理恐慌。所以像中医在瘟疫扩散传播时所采取的个体治疗行为，到了民国年间显然已不适应整个国家建设对防疫系统的特殊要求。
清代关于疫病的书籍。
清人秉承古人的认识，认为瘟疫的出现是由疫气所致，传染途径主要由口鼻而入，医疗界的主流认识是认为瘟疫由呼吸传染，而对水传染、接触传染、食品传染及虫媒传染只有直觉的认识而未形成主流看法。由于缺乏对疾病多元传染渠道的认识，中医治疗时疫往往是以施药和针灸等方式进行“个体”诊治，基本没有有组织的空间隔离观念。现代卫生行政的观念直至二十世纪初才较为有效地向中国城市推广，但显然很难与遍布农村之中的中医诊疗系统相协调，二十世纪三十年代发生的“废止中医案”与随之而兴起的“中医自救运动”，时人多从中西医理念冲突的角度入手进行分析，认为是中西方基于不同的文化背景所造成的观念和诊疗手段的冲突。其实，当时“废止中医案”中余岩所提议案中批评中医体系的核心论点，就是中医缺乏群体应对瘟疫时的系统整合能力。在“防疫”这种范围广泛的空间协调行为中，中医无法实施有效全面的隔离策略而阻止瘟疫向四处蔓延。而对于中医建基于阴阳五行哲学理念上的各种理论进行抨击反而倒在其次。也许中医也多少意识到了自己这一致命的弱点，所以在大量反击西医批评的言论中，多采取避实击虚的讨论策略，大谈中医医理自古就具有“科学性”，至少可与西医的理论互补并行，而回避从正面讨论中医在现代医疗行政方面与西医相比的不足。
但“防疫”系统的是否完善为什么在清末以后才演变为中西医冲突的焦点问题，倒是值得深思的一个现象。它促使我们不得不考虑中国社会生存和发展的内在需要在多大程度上会受到外来因素的强力制约。比如中国乡村防疫体系要在民国建立以后很长时间才出现，其真正趋于健全的时间就更晚了。而这个体系从出现到健全的程度实际取决于中国作为现代民族国家对社会控制的能力。中国作为现代国家对基层的控制能力在上个世纪有一个明显变化的过程，二十世纪三十年代到五十个年代由于战争和社会分裂的缘故，国家对地方的控制处于调整磨合阶段，而到五十年代以后，中国国家所采取的“全能主义”领导方式使其有能量重新整合地方资源，在这种条件下，“防疫”行为借助于某些政治意识形态的合法性包装如“爱国卫生运动”才得以成功组织起来，尽管这种政治合法性仍需借助乡间的亲情网络才能真正贯彻下去。
现代防疫行为与乡间亲情网络结合的产物：赤脚医生
关于防疫行为在多大程度上借助了现代卫生行政的形式，又在多大程度上与基层的社会关系网络有关，确是个有待深入探讨的问题。我的观点是，现代医疗行政体系一旦与国家制度的有效运作相结合，固然可以在防疫行动中发挥主导作用，然而这种行政控制的形式在基层尤其是乡村地区实施时如果不能与传统意义上的民间关系网络建立起合理的联系，那么这种卫生行政的有效实施必然是有限的。据民国初年的统计，当时全国中医的人数大约有八十多万人，大多分布于农村，而西医大约只有一千多人左右，几乎都集中在城市，可民初每当防疫时期来临，中医却总被排斥在外。建国初期，每遇防疫的特殊时期，部分传统中医就被一些由西医主持的巡回医疗队所吸收，发挥其以中药配合防疫的角色优势，同时接受简单的西医注射技术，这样就使它被部分整合进了现代国家防疫系统，这显然与民国初年对中医的彻底排斥策略大有区别。但国家在基层所实施的真正有效的防疫行为仍是依靠逐渐完善的三级保健系统（公社、大队和生产队）中的最底层人员“赤脚医生”加以完成的。而“赤脚医生”制度的实行恰恰就是现代卫生行政与民间亲情关系网络相结合的最好例证。
“赤脚医生”体系固然是现代国家推行卫生行政制度中的一个环节，很明显带有卫生行政自上而下的强制色彩，甚至其组织形式都是当时政府发起的大规模政治运动“文革”的组成部分，可“赤脚医生”确实接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。
“赤脚医生”制度与近代由西方引进的标准卫生行政训练机制的区别在于，其培训的基本人员完全从最底层的村庄选拔，虽然在表面上依据的是相当刻板的政治表现和贫下中农出身的硬性标准，但是选拔程序还是使其身份角色与乡土亲情关系网络重新建立起了相当密切的联系。尽管“赤脚医生”的名称源起于“文革”时期，可我认为，在其政治角色遮蔽之下所建立起的这种联系，使得中国在乡村推行现代卫生行政时有了一种可靠的依托和支架。“赤脚医生”不但完全是从本村本乡中选拔出来，而且其训练内容更是中西医兼有，即形成所谓不中不西，亦中亦西的模糊身份。“赤脚医生”由于在乡以上的城市中培训后再返回本村本乡，这样就比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动，如此一来，既把宋以后已被“道德化”的基层社会所形成的教化传统以一种特定方式承继了下来，同时又吸收了近代在城市中已反复实践过的西医卫生行政制度的优势。
早在20世纪30年代，北京协和医学院毕业生陈志潜在定县乡村实验中率先推动建立过基层三级保健系统。即县级以上医院、乡镇级医疗站点与基层保健员相配合的格局，其保健网底就是农村本土培训的保健员。所以西方学者称他为“医生中的布尔什维克”，只是由于当时力量有限，三级医疗系统很难在更大范围内推行。数十年后，“赤脚医生”制度基本上沿袭了此一思路，只不过是更多凭借了国家动员起来的政治力量加以强制推广而已。有趣的是，新中国在上世纪五六十年代基本上把传统自治组织如宗族和各种慈善机构从基层连根拔起，至少从形式上完全摧毁了宋代以来所建立起来的农村道德化基础。可是在推行“赤脚医生”制度的过程中，却又潜在地复原着历史上的“道德化”状态，尽管这种道德化状态在外表上是由政治观念所包装的，但在政治标签遮蔽之下，实际荡漾着乡土情结延绵而成的道德制约关系。
尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。这种制度运转的有效性显然不是由西医行政的性质所决定的，而是“赤脚医生”根植于乡土情感网络形成的道德责任感所致。
政府需与基层社会组织重新建立起合理的互动关系
1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境，同时也为思考当代中国政府如何与基层社会组织重新建立起合理的互动关系提供了契机。
以上叙述可以证明，近代以来的各种防疫行为并不是单靠纯粹医学的眼光所能解释，它的表现形态常常与空间政治的安排方式有关。清末医疗机构呈现出逐步从慈善系统中独立分化出来的趋势，其功能运作也逐渐让位于基层社会组织。所以容易在一般人眼中造成社会自主空间逐步扩大的印象。但这样的印象解释不了何以在现代国家全能主义领导方式下，大规模的防疫行为得以相对有效地贯彻到了基层社会。我的看法是，应该在具体的历史与现实情境下灵活看待国家与社会之间所构成的张力关系。在近代中国实现全面转型的情况下，全能主义的领导策略显然在防疫的社会动员能力上起着主体协调与支配的作用，但我们无法否认，这种社会动员如果不和基层文化传统中的若干因素相衔接并吸取其养分，就无法发挥正常的运转功能，即使在相当不正常的社会环境如“文革”期间也是如此。
现代医疗行政体系一旦与国家制度的有效运作相结合，固然可以在防疫行动中发挥主导作用，然而这种行政控制的形式在基层尤其是乡村地区实施时如果不能与传统意义上的民间关系网络建立起合理的联系，那么这种卫生行政的有效实施必然是有限的。
（本文首发于《文汇报》2003年8月31日，系作者在中国人民大学演讲的节选）
作者：杨念群
整合：余雅琴
编辑：余雅琴
校对：翟永军
